지원신청서 양식

2021 인천문화재단 인천형 예술인지원사업

지원신청서 제출 확인

아래의 사항을 확인·숙지하신 후, 오른쪽 박스를 체크해 주시기 바랍니다.
2021년 인천문화재단 문화예술지원사업의 목적과 신청 조건을 확인하였습니다.	□
본 사업과 관련해 재단 관계자에게 청탁을 할 경우 지원사업 선정에서 제외되며, 향후 재단 사업에서 받을 수 있는 불이익에 대해 이의를 제기하지 않겠습니다.	□
지원 신청서에 기재한 모든 내용과 제출 서류는 사실임을 확인합니다.	□
국가문화예술지원시스템(NCAS) 내 기재한 신청개요(사업명, 사업장소, 사업기간, 지원신청액)와 제출하는 신청서의 내용이 일치함을 확인합니다.	□
본 사업의 원활한 수행을 위한 공공기관의 개인정보 보호법 제4조, 제5조의 규정에 의거, 참여 인력의 개인정보 제공 및 활용에 동의합니다.(신청서 2P 안내.)	□
성희롱·성폭력 예방 등에 관한 서약서를 제출합니다.	□

제 출 일 자	2021년 월 일
신 청 자 명		(날인/서명)

	2021 인천문화재단 인천형 예술인지원사업 지원신청서

1. 신청개요

지원영역	□ 유망예술인	□ 문학	□ 시각	□ 공연
□ 중진예술인	□ 문학	□ 시각	□ 공연
□ 원로예술인	□ 문학	□ 시각	□ 공연
확인사항	지원 신청 영역에 해당하는 활동 경력과 신청자격을 확인하셨습니까?	□
각 영역에 맞춘 증빙자료를 검토하셨습니까?	□
사업계획 및 예산서는 충분히 검토하셨습니까?	□
신청개요	사 업 명
총사업비	원
지원신청금	원	자체부담금	원
총사업기간	2021. mm. dd. ~ 2021. mm. dd.
실사업기간	2021. mm. dd. ~ 2021. mm. dd.	( 일/ 회)
사업장소	( )석	□ 확정 □ 미확정
신청주체	개인	이름
주소
연락처	연락처
이메일
단체	단체명		대표자
주소
대표자	성명
연락처
이메일
실무자	성명
연락처
이메일
공통자격(인천연고) 증빙제출 자료 확인	□ 예술활동증명서 □ 단체등록증 □ 주민등록등‧초본 □ 졸업/재학증명서 □ 활동실적증빙 □ 기타( )
개인정보 제공 및 활용동의 □함 □안함	본 단체(개인)는 「인천문화재단 문화예술지원사업」의 원활한 수행을 위해 공공기관의 개인정보보호법 제4조 및 제5조의 규정에 의거하여 참여인력의 개인정보를 활용하는 것에 동의합니다.
<개인정보 수집목적> -지원사업의 심사•선정, 평가 및 인천형예술인지원사업 관련 홍보	<개인정보 수집항목> 이름, 연락처, 학력 등 제출내용	<개인정보 이용방법> - 인천문화재단 지원사업 업무 에만 사용

2. 사업계획서

사 업 명
총사업기간
실사업기간			사업장소
사업소개	추진배경
	필 요 성
	기획의도
사업세부계획 ※세부프로그램 진행과정		※ 사업계획을 충실히 작성해주시기 바라며 사업계획의 내용이 많을 경우, 별지로 작성이 가능합니다. ※ 유망/중진 예술인의 경우, 1차년도 사업계획과 2차년도 사업계획을 작성해주시기 바랍니다. ※ 유망/중진예술인의 경우, 1차년도 사업계획에 반드시 온라인콘텐츠 제작 등을 위한 사업계획과 예시 결과 내용도 포함되어야 합니다.

사업일정		추진내용
※ 사업준비 및 홍보 등을 위한 추진일정을 시기별로 구체적으로 기재하여 주십시오.
홍보계획		※주요 홍보 매체 및 전략을 기재해주시기 바랍니다.
기대효과 및 사업성과		발표작품수		총 작품수 ( )			참여예술인수	한국( )명/외국( )명
		공연		횟수( ) / 기간( )일			관객수(예상)	한국( )명/외국( )명
		전시		횟수( ) / 기간( )일			주요관객	유료( )명
		발간물		부수( )부				무료( )명
사업 참여자 명단
※ 연출자, 안무자, 전시기획자, 축제기획자 등의 주요 참여자는 [개인소개 및 참여확인서]를 작성해 주십시오. ※ 단체전, 기획전 등은 전시기획자와 참여 작가를 모두 적어 주십시오. ※ 사업 관련 주요 참여자(제작진 및 출연진, 기획자 등)의 개인소개 및 참여확인서를 첨부해 주십시오. ※ 인원이 많을 경우 주요 참여자만 기재하고 나머지는 인원수를 적으시기 바랍니다.
성 명	역 할		성별		연령	소속 및 직책			비고

3. 예산계획

총사업비		원			지원신청금	원		자체부담금		원
지출예산	예산항목			산출근거			예산구성				예산액
							지원신청(원)		자체부담(원)
	창작 준비
	사례비
	제작비
	홍보비
	기타 운영

필수 1	창작생애주기 증빙(원로예술인 지원의 경우, 작성 불필요)

※ 지원하시는 영역에 맞는 창작활동 연혁을 작성해주세요.

※ 첫 창작활동은 반드시 상단에 기재해주시기 바랍니다.

※ 창작생애주기를 기준으로 주요 활동을 기재하되, 반드시 본인이 주요 참여자로 활동한 내역에 한해 작성하며 해당 내역을 확인할 수 있는 첨부파일(포스터, 도록, 프로그램북 등)을 제출 바랍니다.

연 도	활동 실적	제출자료(첨부파일명 혹은 링크 기재)
	참여 역할
2000	첫 활동 명칭
	참여 역할

필수 2	성희롱·성폭력 예방을 위한 서약서

성희롱·성폭력 예방 등에 관한 서 약 서

본 사업에 신청하는 단체(본인)는, 성희롱·성폭력에 대한 예방, 관리조치가 당해 사업 운영에 있어 중요한 사항임을 충분히 인지하며 아래와 같이 서약합니다.

성희롱·성폭력의 예방을 위해 사업 수행자 전원에 대하여 성희롱·성폭력 예방교육 의무 이수 등 필요한 조치를 반드시 실시하겠습니다.

2. 사업과 관련하여 성희롱·성폭력 사건이 발생한 경우, 신속하고 객관적인 조사가 이루어질 수 있도록 협력하겠습니다.

3. 성희롱·성폭력 피해자의 신원을 보호하고, 인사상 불이익 등 2차 피해가 발생하지 않도록 최선을 다하겠습니다.

4. 문화예술계의 성희롱·성폭력 근절 및 양성평등 문화 조성을 위해 노력하겠습니다.

위 서약사항을 숙지하고 성실히 준수하며, 위반 시 관련 법령에 따른 처벌 및 공모선정 취소, 향후 인천문화재단 사업 참여 제한 등 처분을 감수할 것임을 확인합니다.

년 월 일
단체/개인명 :		(인)
대표자 성명 :

양식 1	2019~2020년 인천 내 활동 실적(공통 필수 자격기준 양식 ③) / 개인에 한함

1	작품명		참여역할
	시기		장소
	첨부파일/링크(URL)
창작의도 및 주요내용
예술적 성취내용	[ 작성 도움말 예시 ] (도움말은 삭제 후 작성해주세요) - 아래와 같은 예시를 참고하여 작성해주세요. • 관심 있는 주제에 대한 심도 깊은 고민, 예술의 다양성 발견, 예술적 역량 강화, 네트워킹을 통한 예술계 이슈 공유 및 확산, 축제 참여와 같은 유통 성과, 새로운 예술적 가치에 대한 재발견, 동시대 사회현상을 통한 소재 확장, 예술가로서의 성장, 다양한 예술적 시도를 통한 활동영역 확장 등
2	작품명		참여역할
	시기		장소
	첨부파일/링크(URL)
창작의도 및 주요내용
예술적 성취내용	[ 작성 도움말 예시 ] (도움말은 삭제 후 작성해주세요) - 아래와 같은 예시를 참고하여 작성해주세요. • 관심 있는 주제에 대한 심도 깊은 고민, 예술의 다양성 발견, 예술적 역량 강화, 네트워킹을 통한 예술계 이슈 공유 및 확산, 축제 참여확인서와 같은 유통 성과, 새로운 예술적 가치에 대한 재발견, 동시대 사회현상을 통한 소재 확장, 예술가로서의 성장, 다양한 예술적 시도를 통한 활동영역 확장 등
3	작품명		참여역할
	시기		장소
	첨부파일/링크(URL)
창작의도 및 주요내용
예술적 성취내용	[ 작성 도움말 예시 ] (도움말은 삭제 후 작성해주세요) - 아래와 같은 예시를 참고하여 작성해주세요. • 관심 있는 주제에 대한 심도 깊은 고민, 예술의 다양성 발견, 예술적 역량 강화, 네트워킹을 통한 예술계 이슈 공유 및 확산, 축제 참여와 같은 유통 성과, 새로운 예술적 가치에 대한 재발견, 동시대 사회현상을 통한 소재 확장, 예술가로서의 성장, 다양한 예술적 시도를 통한 활동영역 확장 등

※ 최근 2년간의 활동실적 중 주도적으로 진행했던 주요 활동을 3개 작성해 주시기 바랍니다.

※ 기재하는 실적의 경우, 검토 가능한 관련 자료(첨부 파일명 혹은 url링크 기재)를 첨부 바랍니다.

※ 활동실적 작성 시, 위 표를 기준으로 작성하되 필요 시 별지를 첨부하셔도 됩니다.

※ 예술활동증명(인천 소재지 확인) 확인서를 제출할 시, 양식1은 생략 가능합니다.

양식 2	개인소개 및 참여확인서

본인은 아래의 사업에 참여함을 확인하며, 이와 관련해 개인 소개서를 다음과 같이 제출합니다.
성 명				(인)		제출일자
사 업 명
사업일정
사업장소
참여역할	□ 작 가 □ 연 출 가 □ 안 무 가 □ 작 곡 가 □ 기획자(영역: ) □ 공간운영자 □ 기타 ( )
출생년도						활동지역
활동분야
	현재소속단체
전화번호	( ) -				이동전화
주 소	(우 - )
E-mail					홈페이지
주요사항	경 력
	활동실적
	수상내역

※ 주요사항 작성 시, 위 표를 기준으로 작성하되 필요 시 별지를 첨부하셔도 됩니다.

※ 작가, 기획자 등의 소개서는 본 양식을 활용하여 작성하여 주시기 바랍니다.

※ 단체인 경우, 주요 참여자는 본 ‘개인소개 및 참여확인서’를 작성하여 주시기 바랍니다.

※ 연출자･안무가･작곡가 등 주요 제작진과 주요 출연진, 전시기획자 등에 대해서는 본 개인소개 및 참여확인서를 작성하여 제출해 주시기 바랍니다.

※ 단체전 및 기획전은 주요 참여 작가에 대하여 본 개인소개 및 참여확인서를 작성하여 제출해 주시기 바랍니다.

양식 3	단체 소개서

개 요	단 체 명					대표자
	등록번호		종류 ( ) ※ 해당 단체에 한함			설립연도
	단체구분		▪ □ 사단법인 □ 재단법인 □ 상법인 □ 사설•임의단체 ▪ 문예진흥법(제7조)에 의한 □ 전문예술법인 □ 전문예술단체 ▪ 사업자등록유형 : □ 사업자등록증 □ 고유번호증 □ 해당사항 없음 ▪ 자격에 따른 단체번호 :
	주 소		(우 - )
	설립목적		▪ ▪
	활동분야
일반현황	단체 구성 인원		총( )명 = 임원 ( )명 + 직원•회원 ( )명 + 등록회원 ( )명
	연간예산규모 (개략적 평균)		총( )천원 = 예술활동경비 ( )천원 + 운영경비 ( )천원
	예산 조달		연간 예산 규모(100%) = 자체 조달 ( )% + 외부 조달 ( ) %
회원명단 (※정규 회원에 한함)	연번	성 명		직책(역할)	주요활동내용
기금 운영 실적	연 도			기금운영 사업내용 (사업명)			기금지원기관

※ 활동실적 작성 시, 위 표를 기준으로 작성하되 필요 시 별지를 첨부하셔도 됩니다.

※ 기금 지원 실적이 있는 경우에는 비고란에 해당사항을 기재해 주시기 바랍니다.