	2021 인천예술인 긴급 생계지원 신청서

지원 신청 대상	이 름
	주민번호
	주 소	( )
	연락처
	이메일
	활동분야	□ 문학 □ 시각 □ 공연 □ 전통 □ 기타( )
인천예술인e음카드 본인 보유 여부		□ 보유		보유카드번호 (16자리)	9460 - - -
		□ 미보유 (선정 시 현장에서 카드 수령, 별도 예술인e음카드 신청 불필요)
제출서류 * 모두 제출	필수 1 : 주민등록 등·초본 중 1부.						□ 제출
	필수 2 : 건강보험자격득실확인서 또는 수급자증명서(의료수급) 1부.						□ 제출
	필수 3 : 한국예술인복지재단 예술활동증명 확인서 또는 실적증빙 1부.						□ 제출
	선택 1 : 단체등록증(사업자등록증 또는 고유번호증) 1부. ※ 전문예술단체 직장보험가입자의 경우, 필수 제출						□ 제출
개인정보 제공 및 활용 동의 □함 □안함	본 단체(개인)는 「인천문화재단 인천형예술인지원사업」의 원활한 수행을 위해 공공기관의 개인정보보호법 제4조 및 제5조의 규정에 의거하여 개인정보 제공 및 활용에 동의합니다.
	<개인정보 수집목적> -지원사업의 심사•선정, 평가 및 사업 관련 홍보		<개인정보 수집항목> 이름, 연락처 등 제출내용			<개인정보 이용방법> - 인천문화재단 지원사업 업무 에만 사용

※ 본 사업과 관련해 재단 관계자에게 청탁을 할 경우 지원사업 선정에서 제외되며, 향후 재단 사업에서 발생 할 수 있는 불이익에 대한 이의를 제기하지 않겠으며, 신청서에 기재된 내용과 첨부 자료는 모두 사실임을 확인합니다.

	2021년 월 일
신청자		인/서명

[선택-해당자에 한함] 2018-2020 내 인천 내 활동실적 : 최소 1건 이상

1	작품/전시명		참여역할
	시기		장소
	증빙 링크(URL)
증빙자료 (이미지등)	※ 본인의 이름과 활동내용이 정확히 확인될 수 있는 자료로 첨부해주시기 바랍니다. (예: 브로셔와 프로그램북 내 크래딧, 포스터 내 참여예술인 명단 등이 확인되어야 함)
1	작품/전시명		참여역할
	시기		장소
	증빙 링크(URL)
증빙자료 (이미지등)	※ 본인의 이름과 활동내용이 정확히 확인될 수 있는 자료로 첨부해주시기 바랍니다. (예: 브로셔와 프로그램북 내 크래딧, 포스터 내 참여예술인 명단 등이 확인되어야 함)

※ 최근 3년 내(2018~2020년) 인천 내 예술창작활동 실적을 작성합니다.

※ 기재하는 실적의 경우, 검토 가능한 관련 자료(이미지 등)를 첨부 바랍니다.

※ 만 70세 이상 원로예술인의 경우, 최근 10년 내(2011~2020년) 인천 내 예술창작활동 실적을 작성합니다.

※ 예술활동증명 완료자의 경우 해당 페이지를 작성하지 않습니다.