[ 작성 시 유의사항 ]

ㅇ 공모신청서 양식을 준수하여 작성해 주시고, 제시된 항목 외 추가 작성이 필요하신 경우 추가하여 작성 가능합니다. 단, 제시된 항목은 제외 불가합니다.

ㅇ 공모신청서 내 파란글씨는 작성안내를 위한 문구로, 제출 시 반드시 삭제하여 주시기 바랍니다.

ㅇ e-나라도움 공모신청 완료 이후에는 수정할 수 없으므로, 제출 전 기재한 사항에 틀린 내용, 누락된 서류 등이 없는지 반드시 확인하여 주시고, 작성자 부주의로 인해 잘못된 기재나 표기는 신청 단체의 불이익이 될 수 있으니 유의하시기 바랍니다.

[ 신청서 제공 서식 ]

ㅇ 사업신청서 및 사업계획서

ㅇ 참여인력별 이력서

ㅇ 참여인력별 개인정보 수집‧이용 동의서

[ 제출 서류 ]

ㅇ 사업신청서 양식을 포함한 공모 서류 일체

신청서류	유의사항
① (필수) 사업신청서 및 사업계획서	※ 참여인력 이력서 및 자격증 스캔본 포함
② (필수) 단체 사업자등록증(또는 고유번호증)	※ 문화시설 사업자등록증(고유번호증) 제출
③ (필수) 개인정보 수집‧이용 동의서	※ 참여인력별 각 1부
④ (필수) 문화시설-치매(안심)센터 협약서	※ 신청단체 자체 양식 활용
⑤ (선택) 문화기반시설 수탁* 운영 확인서	※ 신청단체 자체 양식 활용
⑥ (선택) 문화전용시설‧공간** 확인서	※ 신청단체 자체 양식 활용

*  수탁을 받아 운영하는 공공재단 등은 문화시반시설 수탁 운영 확인서 첨부

** 일반시민‧주민이 자유롭게 이용하는 문화전용시설‧공간임을 확인할 수 있는 문서 첨부

※ 필수 서류 제출 누락 시, 선정되지 않을 수 있음 / 선택서류 미제출 시, 감정 가능(심사기준표 참고)

2021 치매 예방형 문화예술치유 프로그램 지원사업

작성요령 및 신청서 양식

2021 치매예방형 문화예술치유 프로그램 지원사업 사업신청서

프로그램명	※ 문화시설이 제시하는 총괄 프로그램명을 기재하여 주시기 바랍니다.
신청분야	※ 예. 미술, 음악, 통합(연극+무용) 등
협력체계	※ 협력하는 주체 모두를 작성 후, 하단에 세부내용 작성 (예. 00미술관-00구 치매안심센터)
대표단체명	문화시설명		사업자등록번호
대표단체주소	(우: 000-000) ※ 동, 면, 읍 단위까지 상세 명시
협력단체명	치매(안심)센터명		사업자등록번호
협력단체주소	(우: 000-000) ※ 동, 면, 읍 단위까지 상세 명시
사업기간	2021년 5월 ~ 11월 30일
대표자 (총괄책임자)		연락처(사)
		연락처(휴)
실 무 자	※ 행정실무자	연락처(휴)		※ 모든 연락은 실무자를 통해 진행 예정으로 정확히 기재
		이 메 일
유의사항	◦ 동 사업은 국가 예산으로 지원하는 사업으로 기재하신 사항은 공공의 목적으로 공개될 수 있음을 양지하시기 바랍니다. ◦ 신청하신 내용이 허위로 밝혀질 경우 심사에서 제외될 수 있으며, 선정이 확정된 사업이라도 취소될 수 있습니다. ◦ 신청서를 제출하신 후에는 수정을 할 수 없으니, 제출하시기 전에 기재한 사항에 틀린 내용이 없는지 확인하여 주시기 바랍니다. ◦ 선정이 확정된 사업이라도 일부내용이 적절하지 않다고 판단되는 경우에는 수정을 요구할 수 있으며, 이를 불이행시 선정결정이 취소 될 수 있습니다.
이 신청서에 기재된 내용과 첨부자료는 모두 사실이며, 「2021 치매 예방형 문화예술치유 프로그램 지원사업」에 수록된 내용을 인지하고 동의하며, 준수할 것을 약속합니다. 2021년 월 일 신 청 단 체 명 (직 인)

□ 문화시설 정보

∙ 본 항목은 신청 문화시설의 역량의 적절성을 파악하는 항목입니다.

∙ 하단에 제시된 항목에 따른 내용을 기술해주시되, 허위 정보로 판명 시 선정 후에도 사업이 취소될 수 있으므로 유의해주시기 바랍니다.

1. 설립목적
▪ ▪ * 문화기반시설, 문화전용시설‧공간의 설립목적을 간략히 기재하여 주시기 바랍니다.
2. 일반현황
▪ 설립연도 :			▪ 사업자번호 :
▪ 조직구성 : 예시) 대표1, 사무총장1, 부장2, 직원5 등
3. 단체의 주요 활동영역
* 교육, 조사연구, 인력개발, 기타 등 각 활동영역 구분하여 기재
4. 치매/노인 대상 문화예술치유 및 문화예술교육 주요 활동실적 (최근 5년 이내)
기간	사업명	사업 주요 내용		지원기관
5. 특징 및 장점
* 문화시설의 전문성, 인력구성 등 타 기관과 차별화된 특·장점 기술 * 문화시설의 주요 활동실적 및 본 사업과 관련된 특·장점을 기재

□ 치매안심센터/중앙‧광역치매센터 정보

∙ 본 항목은 신청 치매안심센터/중앙‧광역치매센터의 역량의 적절성을 파악하는 항목입니다.

∙ 하단에 제시된 항목에 따른 내용을 기술해주시되, 허위 정보로 판명 시 선정 후에도 사업이 취소될 수 있으므로 유의해주시기 바랍니다.

1. 설립목적
▪ ▪ * 치매안심센터, 중앙‧광역치매센터의 설립목적을 간략히 기재하여 주시기 바랍니다.
2. 일반현황
▪ 설립연도 :			▪ 사업자번호 :
▪ 조직구성 : 예시) 대표1, 사무총장1, 부장2, 직원5 등
3. 단체의 주요 활동영역
* 교육, 조사연구, 인력개발, 기타 등 각 활동영역 구분하여 기재
4. 치매/노인 대상 문화예술치유 및 문화예술교육 주요 활동실적 (최근 5년 이내)
기간	사업명	사업 주요 내용		지원기관
5. 특징 및 장점
* 치매안심센터, 중앙‧광역치매센터의 전문성, 인력구성 등 타 기관과 차별화된 특·장점 기술 * 치매안심센터, 중앙‧광역치매센터의 주요 활동실적 및 본 사업과 관련된 특·장점을 기재

6. 주요 사업 실적 ※ 현재 수행중인 업무도 포함하여 연도순으로, 본 업무와 유관한 것만 기재
사 업 명	사업기간	계약금액	발주처	비고

□ 사업 참여인력 : 총     명

∙ 본 항목은 지원사업 참여 인력의 구성 및 역량의 적절성을 파악하는 항목입니다.

∙ 본 사업에 참여하는 인력 전부 기재

∙ 각 참여인력은 중복된 역할을 수행할 수 없음(사업총괄책임자 제외)

∙ 필수 참여인력 : 슈퍼바이저, 예술치료사, 예술가, 행정실무자(최대 10인까지 작성 가능)

∙ 하단의 참여인력별 기준을 참고하여 자격기준에 준하는 참여인력 구성

[ 참여인력별 자격기준 ]

<슈퍼바이저 참여인력 자격기준>  ※ 3개 기준을 모두 충족해야 함

1. 예술치료 관련 자격증(1급) 소지자

- 지원하는 분야에 해당하는 치료사 자격증 필수(예. 미술의 경우, 미술치료 관련 자격증)

2. 노인/치매 관련 임상 경험이 있는 자

3. 슈퍼바이저로서 슈퍼비전 시행 경험(3년 이상 경력)이 있는 자

<예술치료사 참여인력 자격기준>  ※ 2개 기준을 모두 충족해야 함

1. 예술치료 관련 자격증(1급) 소지자

- 지원하는 분야에 해당하는 치료사 자격증 필수(예. 미술의 경우, 미술치료 관련 자격증)

2. 노인/치매 임상 경험이 있는 자

<예술가 참여인력 자격기준>  ※ 2개 기준을 모두 충족해야 함

1. 문화예술 관련 학과 전공자(학사 졸업 이상)

2. 문화예술 관련 활동 경험(한국예술인복지재단 예술활동증명서 소지자)

<사업 총괄책임자, 행정실무자 자격기준> ※ 별도 자격기준 없음

[ 참여인력 구성 시, 유의사항 ]

ㅇ 참여인력 간 역할 중복 불가(슈퍼바이저, 예술치료사, 예술가, 행정실무자)

ㅇ 필수 참여인력을 모두 제시해야 함(슈퍼바이저, 예술치료사, 예술가, 행정실무자 각 1인)

ㅇ 참여인력별 자격기준에 맞게 인력을 구성해야 하며, 자격기준에 미달되는 인력은 해당 사업에 참여할 수 없음

[자격증 관련 유의사항]

ㅇ 자격증의 경우, 신청단체가 작성한 분야에 해당하는 자격증 혹은 활동증명서 제출 필요

※ 예. 미술+음악 융합 분야로 신청할 경우, 예술치료사가 미술 혹은 음악 분야 예술치료사 자격증을 소지해야하며, 예술가 또한 미술 혹은 음악 분야 예술활동증명서를 제출해야 함 / 예술치료사, 예술가 중 미술이나 음악 관련 자격증/증명서가 없을 경우 참여인력 검토에서 제외할 예정

ㅇ 자격증은 이력서에 작성하고, 자격증 스캔본 필수 제출 ※ 미제출 시, 불인정

ㅇ 발급기간이 유효한 자격증만 인정 가능

※ 참여인력 모두 이력서 제출 필수이며, 경력 및 학력의 허위작성 또는 위조 등으로 사실과 다를 경우 사업 선정이 취소될 수 있음 (총괄책임자 이력서도 필수 제출)

※ 최대 10인까지 작성 가능

연번	성명	생년월일	성별	소속/직위	사업 내 역할
1		0000.00.00.		∙	총괄책임자
2				∙	슈퍼바이저
3				∙	예술치료사
4				∙	예술가
…				∙	행정실무자

2021 치매예방형 문화예술치유 프로그램 지원사업 사업계획서

★ 공모안내문에서 제시된 공모 세부내용 및 심사기준표를 참고하여 상세히 기재할 것★

1. 사업개요

ㅇ 사업기간 : 2021. 5. ~ 11.

ㅇ 추진체계

ㅇ 과업수행 전체 업무흐름도(work flow) 및 수행역할별 컨택포인트(contact point) 기재

※ 컨택포인트의 경우 외부/내부 각 기재, 전달 체계가 잘 드러나도록 도식화하여 작성

∙ 외부 : 교육진흥원, 문화시설, 치매(안심)센터

∙ 내부 : 총괄책임자, 참여인력(슈퍼바이저, 예술치료사 등), 행정실무자

2. 사업목표

* 신청하는 사업의 목적과 참여시설 및 대상자 특성을 고려한 구체적 목표 제시

ㅇ

ㅇ

3. 추진내용 및 방법

ㅇ

ㅇ

4. 성과목표  * 사업 실행을 통해 구체적으로 달성하고자 하는 목표를 기재

ㅇ 정량적 목표

번호	참여시설명 ※ 참여자모집 시설 기준	참여인원수	참여인력수
1	000미술관	10명	4명(예술치료사 2명, 예술가 2명)
2	00구 치매안심센터	7명	3명(예술치료사 1명, 예술가 2명)

* ‘참여인원’은 프로그램별로 1회 당 고정적인 참여자 수를 기재하며, 인원이 증감되는 경우 대략적인 평균 인원 기재. 참여시설 담당자와의 협의를 통해 대략적인 참여자 현황을 파악하고 그에 따라 프로그램 운영을 위해 투입 필요한 참여인력 계획 필요

ㅇ 정성적 목표

-

-

* 위의 ‘사업목표’와 연계하여, 사업을 통해 기대되는 참여자의 변화 및 효과, 프로그램 개발 등 발전적인 목표를 중심으로 기술

5. 전체 프로그램 개요

ㅇ 총괄 프로그램명 :

ㅇ 프로그램 목적 및 기대효과

-

* 프로그램의 목표 및 기대효과에 대한 적합성을 파악

* 참여자 일상 복귀 방안 등

ㅇ 프로그램 소개 및 사전 준비 방안

-

-

* 참여자에 대한 이해도 및 요구 분석 결과를 파악

* 프로그램 소개는 제안하는 프로그램 취지 및 주요 특징 기술

ㅇ 프로그램 방법론 및 특․장점

-

* 구성요소, 추진체계, 단계별 진행과정 및 방법론, 특·장점 등

ㅇ 문화시설-치매(안심)센터 프로그램 운영 지역 및 참여자 특성

-

* 지역현황(노인비율 등), 참여자 유사경험 여부 등

6. 프로그램 구성(안)

1) 문화시설명 ※ 예. 00미술관

※ 2개 프로그램을 필수 구성 및 제안해야하며, 프로그램 개별 제안 필수

ㅇ 프로그램명 :

ㅇ 프로그램 소재 및 프로그램 전반에 대한 사전준비(pilot study) 내용

∙ 본 항목은 신청 단체의 지원사업 및 치유대상에 대한 이해도를 파악하는 항목입니다.

∙ 프로그램 소개는 제안하는 프로그램이 어떤 취지로 구성되었고 어떤 주요 특징이 있는지를 설명하는 항목입니다.

∙ 사업을 신청하는 치유대상의 특징과 성향을 고려한 목표로 기술해주시기 바랍니다.

-

-

ㅇ 프로그램 목적 및 기대효과

∙ 본 항목은 지원사업의 목표 및 기대효과에 대한 적합성을 파악하는 항목입니다.

∙ 기대효과는 치유대상이 프로그램 참여 후 어떠한 효과를 얻을 수 있는지를 기술해주시면 됩니다. 이는 정량적 수치보다는 긍정적인 변화나 효과를 기술해주시기 바랍니다.

-

-

ㅇ 프로그램 내용

∙본 항목은 신청 단체만의 차별화된 내용과 방법론이 드러날 수 있도록 기술해주시기 바랍니다. 별도의 양식은 없으므로 프로그램 내용이 잘 이해될 수 있도록 자유롭게 기술해주시면 됩니다.

-

-

ㅇ 프로그램 진행 공간 및 운영 방안

∙본 항목은 프로그램 운영 공간의 적절성 및 공간의 특성, 콘텐츠 활용 가능성을 파악하는 항목입니다. 공간과 프로그램의 연계성을 기술해주시면 되며, 공간 사진을 필수로 첨부해주시기 바랍니다.

-

프로그램 활용 공간 사진 필수 첨부

ㅇ 프로그램 세부 내용 ※ 회차별 운영 계획 미작성 시, 심사에서 제외 예정

□ 프로그램 구성(안)
프로그램명
주요 장르				진행 장소
치유 대상		※ 대상특성 및 인원수 기재
내용 및 특징		※ 문화시설, 치매(안심)센터, 단체 특징 작성 (예. 문화시설 보유 콘텐츠와의 연계성 등)
치유 목표
참여 인력		※ 성명(직책)
□ 세부 프로그램 구성내용
회차	주제		주요 내용	비대면 진행(안)		활용재료(기자재)
						대면	비대면
1
2
3
4
5
6
7
.....
20
□ 기획 프로그램 운영 계획 ※ 총 40시수 외 구성
ㅇ 현장학습 운영계획 - 일시/장소 : - 진행내용 : ㅇ 결과발표회 운영계획 - 일시/장소 : - 진행내용 :

2) 치매안심센터/중앙‧광역치매센터명 ※ 예. 00구 치매안심센터

※ 2개 프로그램을 필수 구성 및 제안해야하며, 프로그램 개별 제안 필수

ㅇ 프로그램명 :

ㅇ 프로그램 소재 및 프로그램 전반에 대한 사전준비(pilot study) 내용

∙ 본 항목은 신청 단체의 지원사업 및 치유대상에 대한 이해도를 파악하는 항목입니다.

∙ 프로그램 소개는 제안하는 프로그램이 어떤 취지로 구성되었고 어떤 주요 특징이 있는지를 설명하는 항목입니다.

∙ 사업을 신청하는 치유대상의 특징과 성향을 고려한 목표로 기술해주시기 바랍니다.

-

-

ㅇ 프로그램 목적 및 기대효과

∙ 본 항목은 지원사업의 목표 및 기대효과에 대한 적합성을 파악하는 항목입니다.

∙ 기대효과는 치유대상이 프로그램 참여 후 어떠한 효과를 얻을 수 있는지를 기술해주시면 됩니다. 이는 정량적 수치보다는 긍정적인 변화나 효과를 기술해주시기 바랍니다.

-

-

ㅇ 프로그램 내용

∙ 프로그램 내용은 신청 단체만의 차별화된 내용과 방법론이 드러날 수 있도록 기술해주시기 바랍니다. 별도의 양식은 없으므로 프로그램 내용이 잘 이해될 수 있도록 자유롭게 기술해주시면 됩니다.

-

-

ㅇ 프로그램 진행 공간 및 운영 방안

∙본 항목은 프로그램 운영 공간의 적절성 및 공간의 특성, 콘텐츠 활용 가능성을 파악하는 항목입니다. 공간과 프로그램의 연계성을 기술해주시면 되며, 공간 사진을 필수로 첨부해주시기 바랍니다.

-

프로그램 활용 공간 사진 필수 첨부

ㅇ 프로그램 세부 내용 ※ 회차별 운영 계획 미작성 시, 심사에서 제외 예정

□ 프로그램 구성(안)
프로그램명
주요 장르				진행 장소
치유 대상		※ 대상특성 및 인원수 기재
내용 및 특징		※ 문화시설, 치매(안심)센터, 단체 특징 작성 (예. 문화시설 보유 콘텐츠와의 연계성 등)
치유 목표
참여 인력		※ 성명(직책)
□ 세부 프로그램 구성내용
회차	주제		주요 내용	비대면 진행(안)		활용재료(기자재)
						대면	비대면
1
2
3
4
5
6
7
.....
20
□ 기획 프로그램 운영 계획 ※ 총 40시수 외 구성
ㅇ 현장학습 운영계획 - 일시/장소 : - 진행내용 : ㅇ 결과발표회 운영계획 - 일시/장소 : - 진행내용 :

7. 사업 운영 및 발전 방안

∙ 본 항목은 신청 단체에서 프로그램의 원활한 운영을 위한 역량을 파악하는 항목입니다.

∙ 특히 슈퍼비전, 워크숍(시자체 역량강화 워크숍) 관리 방안을 구체적으로 기술해야 합니다.

ㅇ 참여자 모집 및 운영․관리 방안

-

-

* 각 유형별(문화시설, 치매(안심)센터) 참여자 모집 및 관리 방안 제시

* 참여자 지속 참여 방안

* 참여자 안전 및 정보관리, 위생관리, 안전대책 방법, 코로나19 방역지침 준수한 운영 방안 등

ㅇ 참여인력 구성 및 운영․관리 방안

-

-

* 참여인력 구성 및 섭외 계획(전문 분야 등)

* 프로그램 개발 및 참여 계획, 운영 관리 방안

* 예술치료사-예술가 협업 구조 구축 방안 등

ㅇ 시설 담당자 상호 협의 방안

-

-

* 프로그램 관련 의견 수렴 및 협의

* 참여자 정보 공유 방법 등

* 참여주체 간 사업 전달(소통) 체계 및 관리 방안 제시 (프로그램 관련 의견 수렴 및 협의 방안, 참여자 정보 공유 방법, 프로그램 점검 과정에 대한 공유 방법)

ㅇ 사업 진행 과정의 기록 및 홍보 방안

-

-

* 프로그램 지원 및 운영을 위한 기타 사항(기자재 관리 방안 등)

* 사업 홍보 방안

* 운영 과정에 대한 기록 체계 (사진, 영상 등을 활용한 아카이빙, 결과자료집)

ㅇ 슈퍼비전 계획 및 운영 방식

- (슈퍼비전 계획)

- (슈퍼비전 운영 방식)

* 슈퍼비전의 수준, 목표, 시간과 횟수, 슈퍼비전 방법, 제출자료, 슈퍼바이지(문화예술치유 프로그램 진행자)의 발전 방안 등

* 현장 슈퍼비전을 반드시 1회 포함하여 추진 필수

ㅇ 자체 역량강화 방안 소개 및 프로그램 세부 내용

- (개요/방안)

- (프로그램 세부내용)

회차	주제	주요내용
1
2
3

【별첨 1】참여인력 이력서

․각 참여인력별로 필수 작성 바라며, 반드시 본인 확인 서명을 해주시기 바랍니다

․각 참여인력별로 [별첨2]개인정보수집·이용동의서를 각 작성하여 첨부해주시기 바랍니다

※ 개인정보 수집·이용동의서 미제출한 인력의 경우, 참여인력으로 인정되지 않으며 <참여인력 자격기준 충족자 현황>*에 미 포함 예정

․지원 분야에 해당하는 예술치료 관련 자격증 1부 원본 및 한국예술인복지재단 예술활동증명서 1부를 스캔하여 같이 첨부해주시기 바랍니다

2021 치매 예방형 문화예술치유 프로그램 지원사업 총괄책임자 이력서
성 명		(한글)
		(한자)
생년월일					연 령		만 세
현 주 소		(우: - )
이 메 일				핸 드 폰
학력	재학기간(년/월)	학 교 명		학과(전공)				소재지
	00.00∼00.00	최종학력 기재
문화예술치유 관련 경력(※ 최근 7년 이내 경력만 기재)
활동기간 (시간)		기관명		업무내용
문화예술치유 관련 논문 게재 경력
논문명(저자명)		발행기관 또는 학회(학위)		발행일
문화예술치유 관련 자격증 보유 현황
자격증명		발급기관	발급일자			발급번호
본인은 상기사항에 허위사실이 없음을 확인합니다. 2021년 월 일 지 원 자 : (인) ※ 별첨(필수) 개인정보수집·이용동의서(총괄책임자)

[별첨 2] 개인정보 수집·이용동의서 (총괄책임자용)

개인정보 수집 · 이용 동의서

한국문화예술교육진흥원은 ⌜2021 치매예방형 문화예술치유 프로그램 지원사업⌟과 관련하여 ⌜개인정보보호법⌟ 등 관련 법규에 의거하여 귀하의 개인정보를 아래와 같이 수집·이용·제공 하고자 합니다

개인정보 수집·이용 동의

□ 개인정보 수집·이용 내역

항목	수집·이용목적	이용·보유기간
성명, 생년월일, 전화번호, 거주지, 이메일, 학력, 전공, 경력 등 공모신청서 내 작성된 정보 일체	공모 심사‧선정 사업 안내, 운영 등 사업관리	사용 목적 종료 시까지

※ 귀하께서는 상기 동의를 거부할 수 있습니다. 거부하실 경우, 사업 참여가 불가함을 알려드립니다.

동의함 □               동의하지 않음 □

본인은 위와 같은 『개인정보의 수집 · 이용  동의서』 내용을 읽고

명확히 이해하였으며, 이에 동의합니다

20   년      월      일

성  명 :                  (인 또는 서명)

한국문화예술교육진흥원 귀하

※ 이력서와 함께 참여인력 개별로 동의서 제출 필수

※ 이력서에 개인정보 수집·이용동의서 미첨부한 경우, 참여인력으로 인정되지 않으며 <참여인력 자격기준 충족자 현황>에 미 포함될 예정 (공모안내문 심사기준 참고)

2021 치매 예방형 문화예술치유 프로그램 지원사업 슈퍼바이저 이력서
성 명		(한글)
		(한자)
생년월일					연 령		만 세
현 주 소		(우: - )
이 메 일				핸 드 폰
학력	재학기간(년/월)	학 교 명		학과(전공)				소재지
	00.00∼00.00	최종학력 기재
문화예술치유 관련 경력(※ 최근 7년 이내 경력만 기재)
활동기간 (시간)		기관명		업무내용
				※ 슈퍼바이저로서 슈퍼비전 시행 경험(기간)
				※ 노인/치매 관련 임상 경험
문화예술치유 관련 논문 게재 경력
논문명(저자명)		발행기관 또는 학회(학위)		발행일
문화예술치유 관련 자격증 보유 현황
자격증명		발급기관	발급일자			발급번호
※ 예술치료 1급 자격증
본인은 상기사항에 허위사실이 없음을 확인합니다. 2021년 월 일 지 원 자 : (인) ※ 별첨(필수) 개인정보수집·이용동의서(총괄책임자)

[별첨 2] 개인정보 수집·이용동의서 (슈퍼바이저용)

개인정보 수집 · 이용 동의서

한국문화예술교육진흥원은 ⌜2021 치매예방형 문화예술치유 프로그램 지원사업⌟과 관련하여 ⌜개인정보보호법⌟ 등 관련 법규에 의거하여 귀하의 개인정보를 아래와 같이 수집·이용·제공 하고자 합니다

개인정보 수집·이용 동의

□ 개인정보 수집·이용 내역

항목	수집·이용목적	이용·보유기간
성명, 생년월일, 전화번호, 거주지, 이메일, 학력, 전공, 경력 등 공모신청서 내 작성된 정보 일체	공모 심사‧선정 사업 안내, 운영 등 사업관리	사용 목적 종료 시까지

※ 귀하께서는 상기 동의를 거부할 수 있습니다. 거부하실 경우, 사업 참여가 불가함을 알려드립니다.

동의함 □               동의하지 않음 □

본인은 위와 같은 『개인정보의 수집 · 이용  동의서』 내용을 읽고

명확히 이해하였으며, 이에 동의합니다

20   년      월      일

성  명 :                  (인 또는 서명)

한국문화예술교육진흥원 귀하

※ 이력서와 함께 참여인력 개별로 동의서 제출 필수

※ 이력서에 개인정보 수집·이용동의서 미첨부한 경우, 참여인력으로 인정되지 않으며 <참여인력 자격기준 충족자 현황>에 미 포함될 예정 (공모안내문 심사기준 참고)

2021 치매 예방형 문화예술치유 프로그램 지원사업 예술치료사 이력서
성 명		(한글)
		(한자)
생년월일					연 령		만 세
현 주 소		(우: - )
이 메 일				핸 드 폰
학력	재학기간(년/월)	학 교 명		학과(전공)				소재지
	00.00∼00.00	최종학력 기재
문화예술치유 관련 경력(※ 최근 5년 이내 경력만 기재)
활동기간 (시간)		기관명		업무내용
				※ 노인/치매 관련 임상 경험
문화예술치유 관련 자격증 보유 현황
자격증명		발급기관	발급일자			발급번호
※ 예술치료 1급 자격증
본인은 상기사항에 허위사실이 없음을 확인합니다. 2021년 월 일 지 원 자 : (인) ※ 별첨(필수) 개인정보수집·이용동의서(총괄책임자)

[별첨 2] 개인정보 수집·이용동의서 (예술치료사용)

개인정보 수집 · 이용 동의서

한국문화예술교육진흥원은 ⌜2021 치매예방형 문화예술치유 프로그램 지원사업⌟과 관련하여 ⌜개인정보보호법⌟ 등 관련 법규에 의거하여 귀하의 개인정보를 아래와 같이 수집·이용·제공 하고자 합니다

개인정보 수집·이용 동의

□ 개인정보 수집·이용 내역

항목	수집·이용목적	이용·보유기간
성명, 생년월일, 전화번호, 거주지, 이메일, 학력, 전공, 경력 등 공모신청서 내 작성된 정보 일체	공모 심사‧선정 사업 안내, 운영 등 사업관리	사용 목적 종료 시까지

※ 귀하께서는 상기 동의를 거부할 수 있습니다. 거부하실 경우, 사업 참여가 불가함을 알려드립니다.

동의함 □               동의하지 않음 □

본인은 위와 같은 『개인정보의 수집 · 이용  동의서』 내용을 읽고

명확히 이해하였으며, 이에 동의합니다

20   년      월      일

성  명 :                  (인 또는 서명)

한국문화예술교육진흥원 귀하

※ 이력서와 함께 참여인력 개별로 동의서 제출 필수

※ 이력서에 개인정보 수집·이용동의서 미첨부한 경우, 참여인력으로 인정되지 않으며 <참여인력 자격기준 충족자 현황>에 미 포함될 예정 (공모안내문 심사기준 참고)

2021 치매 예방형 문화예술치유 프로그램 지원사업 예술가 이력서
성 명		(한글)
		(한자)
생년월일					연 령		만 세
현 주 소		(우: - )
이 메 일				핸 드 폰
학력	재학기간(년/월)	학 교 명		학과(전공)				소재지
	00.00∼00.00	최종학력 기재		※ 문화예술관련
문화예술치유 관련 경력(※ 최근 5년 이내 경력만 기재)
활동기간 (시간)		기관명		업무내용
				※ 노인/치매 프로그램 활동 경험
문화예술치유 관련 자격증 보유 현황
자격증명		발급기관	발급일자			발급번호
본인은 상기사항에 허위사실이 없음을 확인합니다. 2021년 월 일 지 원 자 : (인) ※ 별첨(필수) 개인정보수집·이용동의서(총괄책임자)

[별첨 2] 개인정보 수집·이용동의서 (예술가용)

개인정보 수집 · 이용 동의서

한국문화예술교육진흥원은 ⌜2021 치매예방형 문화예술치유 프로그램 지원사업⌟과 관련하여 ⌜개인정보보호법⌟ 등 관련 법규에 의거하여 귀하의 개인정보를 아래와 같이 수집·이용·제공 하고자 합니다

개인정보 수집·이용 동의

□ 개인정보 수집·이용 내역

항목	수집·이용목적	이용·보유기간
성명, 생년월일, 전화번호, 거주지, 이메일, 학력, 전공, 경력 등 공모신청서 내 작성된 정보 일체	공모 심사‧선정 사업 안내, 운영 등 사업관리	사용 목적 종료 시까지

※ 귀하께서는 상기 동의를 거부할 수 있습니다. 거부하실 경우, 사업 참여가 불가함을 알려드립니다.

동의함 □               동의하지 않음 □

본인은 위와 같은 『개인정보의 수집 · 이용  동의서』 내용을 읽고

명확히 이해하였으며, 이에 동의합니다

20   년      월      일

성  명 :                  (인 또는 서명)

한국문화예술교육진흥원 귀하

※ 이력서와 함께 참여인력 개별로 동의서 제출 필수

※ 이력서에 개인정보 수집·이용동의서 미첨부한 경우, 참여인력으로 인정되지 않으며 <참여인력 자격기준 충족자 현황>에 미 포함될 예정 (공모안내문 심사기준 참고)

2021 치매 예방형 문화예술치유 프로그램 지원사업 기획행정인력 이력서
성 명		(한글)
		(한자)
생년월일					연 령		만 세
현 주 소		(우: - )
이 메 일				핸 드 폰
학력	재학기간(년/월)	학 교 명		학과(전공)				소재지
	00.00∼00.00	최종학력 기재
문화예술치유 관련 경력(※ 최근 7년 이내 경력만 기재)
활동기간 (시간)		기관명		업무내용
				※ 지원사업 기획 및 행정 업무 중심
문화예술치유 관련 자격증 보유 현황
자격증명		발급기관	발급일자			발급번호
본인은 상기사항에 허위사실이 없음을 확인합니다. 2021년 월 일 지 원 자 : (인) ※ 별첨(필수) 개인정보수집·이용동의서(총괄책임자)

[별첨 2] 개인정보 수집·이용동의서 (기획행정인력용)

개인정보 수집 · 이용 동의서

한국문화예술교육진흥원은 ⌜2021 치매예방형 문화예술치유 프로그램 지원사업⌟과 관련하여 ⌜개인정보보호법⌟ 등 관련 법규에 의거하여 귀하의 개인정보를 아래와 같이 수집·이용·제공 하고자 합니다

개인정보 수집·이용 동의

□ 개인정보 수집·이용 내역

항목	수집·이용목적	이용·보유기간
성명, 생년월일, 전화번호, 거주지, 이메일, 학력, 전공, 경력 등 공모신청서 내 작성된 정보 일체	공모 심사‧선정 사업 안내, 운영 등 사업관리	사용 목적 종료 시까지

※ 귀하께서는 상기 동의를 거부할 수 있습니다. 거부하실 경우, 사업 참여가 불가함을 알려드립니다.

동의함 □               동의하지 않음 □

본인은 위와 같은 『개인정보의 수집 · 이용  동의서』 내용을 읽고

명확히 이해하였으며, 이에 동의합니다

20   년      월      일

성  명 :                  (인 또는 서명)

한국문화예술교육진흥원 귀하

※ 이력서와 함께 참여인력 개별로 동의서 제출 필수

※ 이력서에 개인정보 수집·이용동의서 미첨부한 경우, 참여인력으로 인정되지 않으며 <참여인력 자격기준 충족자 현황>에 미 포함될 예정 (공모안내문 심사기준 참고)