	인천예술인 이음카드 신청서

신청내용

신청 정보	성 명
	생년월일					성 별		□ 남 □ 여
	주 소		(우)
	연 락 처		전 화				휴대전화
			이 메 일
	활동분야		□ 문학 □ 시각 □음악 □무용 □ 연극 □전통 □기타( )
	카드색상		□ 빨간색 □ 주황색 □ 노란색 □ 초록색 □ 파란색 □ 남색 □ 보라색
개인정보 제공 및 활용 동의			「개인정보 보호법」 제15조, 제17조에 따라 개인정보를 수집·이용하고자 하는 경우 반드시 본인의 동의를 얻어야 합니다. 공공기관의 개인정보보호법 제4조 및 제5조의 규정에 의거하여 본인은 인천예술인 이음카드 발급을 위해 개인정보를 활용하는 것에 동의합니다.
□ 동의		□ 동의안함	[개인정보 수집목적] 인천예술인 이음카드 발급대상 정보 관리, 발급 정보 확인 등		[개인정보 수집항목] 성명, 주민등록번호, 주소, 연락처 등 제출내용				[개인정보 이용방법] 인천예술인 이음카드 발급 및 관리 업무에만 사용
신청인 본인 수령 여부			□ 본인 □대리 수령인(위임장 필수)

2020년     월     일

신청인           (서명 또는 인)

(재)인천문화재단 대표이사 귀하

접수정보	접수일자	접수번호	담당부서	접수자
			시민문화부

[서식 1]

위   임   장

위임하는 사람	성 명	(서명)	생년월일
	주 소		연 락 처

위임받는 사람	성 명	(서명)	생년월일
	관 계		연 락 처
	주 소

위 위임하는 사람은 위 위임받는 사람에게 인천예술인 이음카드 대리수령에 관한 모든 권리와 의무를 위임합니다.

2020년     월     일

위임하는 사람           (서명 또는 인)

유의사항

위임하는 사람 신분증과 위임받는 사람의 신분증(주민등록증, 여권, 운전면허증 등)을 제시해야 합니다.

타인의 인장 도용 등 허위로 위임장을 작성하여 신청할 경우에는 「형법」 제231조와 제232조에 따라 사문서 위조·변조죄로 5년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처하게 됩니다.